Exploration Neuropsychologique

Les questions marquées d'un astérisque (*) doivent obligatoirement être remplies.

L’ensemble de vos réponses sont stockées sur un serveur répondant aux normes HDS (hébergeur de données de santé) conformément à la norme ISO/IEC 27001 de la loi française.

Anamnèse

Histoire de vie et raison de la demande du bilan *

Merci de relater ici les évènements importants de l'histoire de vie du/de la patient(e) et la raison de la demande du bilan. N'hésitez pas à donner le maximum d'information possible afin de pouvoir vous accompagner au mieux.

Bilans précédents effectués *

Des bilans ont-ils déjà été réalisés auprès de professionnels (orthophoniste, orthoptiste, psychomotricien, neuropsychologue, ou autres) ?
Si oui, merci de préciser : la nature du bilan, l'année de réalisation.
Dans la mesure du possible, nous vous remercions également de bien vouloir transmettre les comptes rendus au secrétariat : accompagnement@neuro-psycho.fr

Informations sur le patient

Ces informations ne sont demandées que pour pouvoir vous communiquer vos résultats et échanger avec vous sur votre dossier. En remplissant le questionnaire, vous consentez à cet échange dans le cadre précédemment stipulé. Merci de surveiller vos spams pour les résultats.

Nom du/de la patient(e)

Prénom du/de la patient(e)

Genre

Âge du/de la patient(e) concerné(e) par le questionnaire

E-mail où vous renvoyer la réponse (merci de bien vérifier vos spams. Vous devez recevoir une réponse sous 48H maximum)

N° de Téléphone (non obligatoire, c'est pour que le secrétariat puisse vous contacter si besoin)

Si le répondant n’est pas le patient merci de nous préciser son lien avec lui

J'accepte le traitement de mes données personnelles par Cabinet de neuropsychologie, La chapelle sur Erdre. En savoir plus

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✓ Merci ! Votre questionnaire a bien été envoyé. Nous reviendrons vers vous très prochainement.